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(記入例:山田 太郎)

フリガナ

(記入例:ヤマダ タロウ)

連絡先

※自宅又は携帯電話のどちらかは必ずご入力ください。
自宅 (記入例:01-2345-6789)
携帯 (記入例:090-1111-2222)

メールアドレス

(記入例:mail@abc.com)

学校名

看護基礎教育卒業(見込み)学校名
学年
助産課程卒業・修了(見込み)学校名
学年

希望コースと参加希望日をご選択ください。*参加希望日は、お電話で調整させていただくことがあります。

職種

参加コース

参加希望日

日   

※2日コースをご希望される方は、上記希望日と翌日の2日間となります。

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